病例作者：陈莹，王季石

本次病例讨论活动由中国医师协会整合血液病学专业委员会 How-I-Treat 工作组发起

患者：曾某，女，26岁，因“反复皮肤瘀点、瘀斑1月余”于2016-9-19入院。

既往史：无特殊。

简明病史：

现病史：患者1+月前无明显诱因出现皮肤瘀点、瘀斑，半月前患者就诊于贵州省人民医院，查血常规后患者因个人原因，未拿检验结果，未行诊治。1天前患者再次出现皮肤瘀斑，就诊于该院，查血常规结果提示：血小板15.00×109 /L，为行系统诊治，急诊以“血小板减少原因”收入我科。

入院查体：神清，生命体征平稳，全身皮肤可见弥漫性瘀点、瘀斑，压之不褪色，全身浅表淋巴结未扪及肿大；心肺查体阴性，腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，双下肢无水肿，生理反射存在，病理征未引出。

入院辅助检查：（2016.09.01贵州省人民医院）：血常规WBC 9.17×10^9/L，Hb 128.00g/L，PLT 15.00×10^9/L。（2016-9-19 我院）全血细胞分析+网织 WBC 8.45×10^9/L，Neut# 6.38×10^9/L，RBC 4.18×10^12/L，Hb 123.00g/L，PLT 6.00×10^9/L。凝血全套 PT 12.3秒，APTT 32.5秒，Fib 2.98g/l。乳酸脱氢酶 LDH 183.12IU/L。肝肾功、电解质、凝血全套、甲功、抗核抗体谱、类风湿因子、肝炎标志物、腹部B超、心电图、胸片等均未见明显异常。骨髓细胞形态学提示：巨核细胞成熟障碍。全片共见巨核细胞51个，其中原巨3个，幼巨2个，颗巨46个，血小板散在分布。

诊断：原发免疫性血小板减少症。

治疗经过：入院后予糖皮质激素15mg抑制免疫，免疫球蛋白20g封闭抗体，同时辅以抑酸、止血等对症支持治疗。经上述处理后，患者血小板逐渐升高。2016年9月25日复查血常规提示WBC 17.55×10^9/L，Neut# 13.24×10^9/L，RBC 4.13×10^12/L，Hb 124.00g/L，PLT 125.00×10^9/L，同时予Hp检查：++；经消化科会诊后予泮托拉唑40mg po bid，果胶铋150mg po tid，阿莫西林1.0 po bid，克拉霉素0.25 po bid抗HP治疗，并将糖皮质激素减量至12.5mg。9月27日复查血常规示：WBC 22.17×10^9/L，Hb 120.00g/L，PLT 36.00×10^9/L，考虑血小板降低与激素减量有关，予加用重组人血小板生成素300u/L刺激血小板生成，9月28日复查血细胞分析(五分类) WBC 25.64×10^9/L，Neut# 22.02×10^9/L，RBC 4.21×10^12/L，Hb 126.00g/L，PLT 16.00×10^9/L，将地塞米松剂量调整至15mg/日，同时加用丙球冲击治疗，患者血小板逐渐稳定上升。10月4日患者复查血常规WBC 26.46×10^9/L，Neut# 23.02×10^9/L，RBC 3.96×10^12/L，Hb 119.00g/L，PLT 250.00×10^9/L，因患者曾于激素减量期间出现血小板下降，考虑可能有地塞米松依赖，将地塞米松改为甲强龙40mg q12h，10月5日将重组人血小板生成素改为1.5wu/隔日10月8日甲强龙改为口服。患者血小板稳定，于10月13日出院。

出院时医嘱：1.院外继续口服药物：泮托拉唑钠肠溶胶囊40mg（1粒）一天两次；甲泼尼龙片52mg（13片）一天一次；钙片 1片/日；2.每周血液科门诊就诊，复查血常规、肝肾功、电解质，根据抽血结果调整甲泼尼龙用量；3.消化科门诊随访，两周后复查HP；4.注意休息，严防受凉感冒；5.如有不适，门诊就诊。